نموذج استقبال المريض الجديد / New Patient Form

There was an error trying to submit your form. Please try again.

مرحبا بكم في ركاز - Welcome to Rikaz

يرجى تعبئة هذا النموذج قبل موعدكم لمساعدتنا في فهم حالتك وتقديم أفضل رعاية ممكنة. يستغرق بين 10 -15 دقيقة. Please complete this form prior to your appointment so we can better help you. May take 10 - 15 minutes

معلومات المريض - Patient Details

اسم المريض - Patient name *

This field is required.

تاريخ الميلاد - DOB

mm/dd/yyyy

ذكر - Male

أنثى - Female

العنوان - Address

الحي - Suburb *

This field is required.

المدينة - City *

This field is required.

رقم الجوال - Phone *

This field is required.

رقم الهوية - Id *

This field is required.

البريد الإلكتروني - Email

This field is required.

الوظيفة - Occupation

This field is required.

كيف سمعت عنّا؟ - How did you hear about us

قوقل - Google

انستقرام - Instagram

تيكتوك - TikTok

من صديق - Friend or family

من الطبيب - Doctor referral

كيف يمكننا المساعدة؟ - ?How can we help

ما سبب زيارتك لنا اليوم؟ - What brings you in today

This field is required.

ما هي شدة الأعراض - How bad is it

No pain - دون ألم

No pain - دون ألم Intense pain- أسوأ ألم ممكن

كيف تصف أعراضك؟ - How do you describe your symptom/s

Sharp / حاد أو طاعن

Dull / خفيف

Burning / حرارة

Tingling / وخز

Throbbing / نابض

Numbness / تنميل

Stiffness / تيبّس

Cramping / تقلّص عضلي

Itching / حكة

Pinching / قرص

على الصورة أدناه، اضغط على جميع المناطق التي تشعر فيها بألم أو أعراض.
.Please indicate all area/s you have pain or symptom/s

body chart

body_x

This field is required.

body_y

This field is required.

body_chart_hidden

This field is required.

مدى تأثير الأعراض - Impact of your symptoms

ما هو مدى تأثير الأعراض على التالي - Impact of symptoms on

التمرين/الرياضة - Exercise

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

العمل - Work

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

النوم - Sleep

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

قيادة السيارة - Driving

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

المشي - Walking

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

الجري - Running

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

الوقوف - Standing

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

الجلوس - Sitting

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

التركيز - Concentration

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

الطاقة/النشاط - Energy

لا تأثير - No Impact

لا تأثير - No Impact تأثير شديد - Severe impact

تقييم عافية المريض - Patient Wellness assessment

هذا المقياس يساعدنا في فهم مستوى عافيتك بشكل عام، وليس لتشخيص طبي.

npf

بناء على الصورة أعلاه أين ترى صحتك اليوم؟ - Based on the diagram above, where do you see your health at TODAY

5

0 10

أين تريد أن ترى صحتك بعد 12 شهر من الأن؟ - In 12 months, where would you like your health to be

1

0 10

في أي اتجاه تتجه صحتك حاليا؟ - Which direction is your health currently heading

ما هي أهدافك الصحية؟ - What are your health goals

أهدافك العلاجية الفورية (اليوم)؟ - Immediate goals (Today)

This field is required.

أهدافك الصحية قريبة المدى (2-3 شهر)؟ - Short term goals (2-3 months)

This field is required.

أهدافك الصحية بعيدة المدى (12 شهور)؟ - Long term goals (12 months)

This field is required.

ما مدى جديتك في الوصول الى هذه الأهداف؟ - How committed are you to achieve these goals

5

غير جاد جاد جدا

الإصابات والسجل الطبي - Trauma & additional history

نرجو ذكر أي من الإصابات التالية مع ذكر الفترة الزمنية - Please list any event and how long ago

حوادث مرورية (سائق أو راكب) - Motor Vehicle accidents

حوادث مرورية - Motor vehicle accidents

This field is required.

اصابة عمل - Work Accidents

حوادث عمل - Work accidents

This field is required.

اصابات رياضية - Spot Injuries

اصابات رياضية - Sport Injuries

This field is required.

اصابات اخرى - Other injuries

اصابات اخرى - Other injuries

This field is required.

هل لديكم أياً من التالي - Please mention if you have any of the following

أدوية طبية - Medications

الأدوية - Medications

This field is required.

عمليات جراحية - Surgeries

عمليات جراحية - Surgeries

This field is required.

مرض السرطان - Cancers

مرض السرطان - Cancers

This field is required.

أمراض حالية - Current health conditions

أمراض حالية - Current health conditions

This field is required.

أمراض سابقة - Past health conditions

أمراض سابقة - Past health conditions

This field is required.

هل أنت حامل؟ - Are you pregnant

أسابيع الحمل - Weeks

This field is required.

There was an error trying to submit your form. Please try again.